Individueel zorgplan
Een individueel zorgplan (IZP) is een persoonlijk plan dat de patiënt helpt in het proces van samen beslissen (met de zorgverlener) over bijvoorbeeld de keuze voor een behandeling.
Een individueel zorgplan is een document dat een aantal minimale onderdelen bevat, zoals informatie over de diagnose, medicatie, onderzoeken en de behandeling. Een overzicht van alle onderdelen die in een IZP kunnen worden opgenomen, wordt beschreven in het Raamwerk Individueel Zorgplan. De VSOP heeft de onderwerpen uit het landelijk raamwerk aangepast voor zeldzame aandoeningen. De onderwerpen van een individueel zorgplan voor zeldzame aandoeningen zijn:
Een individueel zorgplan (IZP) geeft patiënten meer structuur en overzicht (regie) over hun aandoening en maakt zelfmanagement mogelijk. Door eigen regie en zelfmanagement kan de patiënt bijvoorbeeld beter om gaan met de gevolgen van de ziekte en die meer onder controle krijgen.
De IZP-onderwerpen komen overeen met de fasen in een behandeltraject. In de ene fase vindt alleen gegevensuitwisseling plaats (tussen arts en patiënt), in de andere fase wordt er een besluit genomen over een behandeling. Alle gegevens, inclusief de behandelopties kunnen worden vastgelegd in een IZP.
Niet het hele IZP zal bij elk consult met de arts volledig bekeken, besproken en aangepast worden, maar alleen de voor dat moment relevante onderdelen zullen aan de orde komen.
Deze website bevat een model voor het ontwikkelen van een individueel zorgplan (IZP). Dit model is een blauwdruk en bevat (alle) onderwerpen die in een IZP aan de orde kunnen komen (zie figuur onder Wat is het?). Voor het maken van een IZP voor een zeldzame aandoening kan dit model als uitgangspunt dienen. Dat proces kan op twee manieren worden aangepakt:
- vanuit het model naar een ziektespecifiek zorgplan en vervolgens naar een individueel zorgplan;
- vanuit het model direct naar een individueel zorgplan.
Wanneer kies je welke variant?
Het model bevat (alle) onderwerpen die in een IZP aan de orde kunnen komen. Voor sommige aandoeningen kan het praktisch zijn om eerst, op basis van consensus tussen betrokken zorgverleners en patiënt(vertegenwoordigers), te bepalen welke ziektespecifieke (zorg)gegevens relevant zijn en tot in welk detail. In dat geval kunnen de betrokkenen ervoor kiezen om eerst een ziektespecifiek zorgplan te ontwikkelen.
Voor andere aandoeningen kunnen de problemen, klachten, beperkingen, etc. zo verschillen tussen individuele patiënten, dat een ziektespecifiek zorgplan te uitputtend wordt. In dat geval kunnen de betrokkenen ervoor kiezen om vanuit het model gelijk een individueel zorgplan te ontwikkelen voor de patiënt. Het document generiek zorgplan zeldzame aandoeningen is als uitgangspunt gebruikt voor het model.
Een individueel zorgplan (IZP) is in feite hetzelfde als een ziekte specifiek zorgplan. Het enige verschil is dat je in een papieren variant van het IZP sommige pagina’s of tabellen niet invult, omdat het voor de betreffende patiënt niet van toepassing is. In een digitale IZP-variant kunnen in dat geval sommige invulvelden of onderwerpen worden weggelaten, omdat die voor de betreffende patiënt niet van toepassing zijn. Kortom: onderstaand model kan gebruikt worden om een individueel zorgplan te ontwikkelen, al dan niet met de tussenstap via een ziektespecifiek zorgplan. Het document generiek zorgplan zeldzame aandoeningen is als uitgangspunt gebruikt voor dit model.
Randvoorwaarden gezamenlijk proces
Het proces van samen beslissen tussen de patiënt en de zorgverlener gebeurt alleen in planbare situaties / zorg, dus niet in acute zorgsituaties. Dit geldt, net als bij veel voorkomende aandoeningen, ook bij zeldzame aandoeningen. Samen beslissen zal niet bij elk contactmoment tussen de patiënt en zorgverlener plaatsvinden, maar alleen bij keuzesituaties / keuzemomenten in het zorgproces. In dat geval zal de zorgverlener aangeven dat er te kiezen valt (bijv. uit behandelopties) of zal de patiënt aangeven een doel te hebben (bijv. kinderwens).
Samen beslissen gebeurt meestal in vier stappen, die in één of meerdere contactmomenten met de zorgverlener doorlopen worden. De vier stappen zijn hier weergegeven, waarbij per stap aangegeven wordt welke acties genomen worden door de zorgverlener en door de patiënt.
Randvoorwaarden van het gezamenlijke proces bij zeldzame aandoeningen:
- Kennis, kunde en empathie van de zorgverlener
- Wederzijdse vertrouwen, respect, eerlijkheid en duidelijkheid
- Voldoende tijd (zowel aantal benodigde consulten en tijd per consult)
- Autonomie van de patiënt
- Betrouwbare informatie over keuzemogelijkheden / (behandel)opties
- Toegang tot second opinion in binnen- en/of buitenland
Tip: Twee fictieve voorbeelden van zulke impactvolle situaties bij zeldzame aandoeningen zijn hier te vinden
Administratieve gegevens
Onderstaande administratieve gegevens, zijn de gegevens die in het kader van een individueel zorgplan minimaal verzameld dienen te worden. Hoogstwaarschijnlijk zit deze informatie al in het EPD. In dat geval hoeven de onderstaande items niet opnieuw uitgevraagd te worden.
Diagnose(s)
Onderstaande diagnostische gegevens, zijn de gegevens die in het kader van een individueel zorgplan minimaal verzameld dienen te worden.
Anamnese(s)
Onderstaande anamnese gegevens, zijn de gegevens die in het kader van een individueel zorgplan minimaal verzameld dienen te worden.
Patiëntspecifieke risico(‘s)
Onderstaande patiëntspecifieke risico gegevens, zijn de gegevens die in het kader van een individueel zorgplan minimaal verzameld dienen te worden.
Medicatie(s)
Onderstaande medicatie gegevens, zijn de gegevens die in het kader van een individueel zorgplan minimaal verzameld dienen te worden.
Onderzoeksuitslag(en)
Onderstaande gegevens over onderzoeksuitslag(en), zijn de gegevens die in het kader van een individueel zorgplan minimaal verzameld dienen te worden.
Lichamelijke eigenschappen en functies
Onderstaande gegevens over lichamelijke eigenschappen en functies, zijn de gegevens die in het kader van een individueel zorgplan minimaal verzameld dienen te worden. Deze indeling is gebaseerd op de ICF codering. Voor meer informatie: https://class.whofic.nl
Activiteit(en)
Onderstaande activiteit gegevens, zijn de gegevens die in het kader van een individueel zorgplan minimaal verzameld dienen te worden. Deze indeling is gebaseerd op de ICF codering. Voor meer informatie: https://class.whofic.nl
Participatie
Onderstaande participatiegegevens, zijn de gegevens die in het kader van een individueel zorgplan minimaal verzameld dienen te worden. Deze indeling is gebaseerd op de ICF codering. Voor meer informatie: https://class.whofic.nl
Eigen regie en Ziektebeleving
Onderstaande gegevens over eigen regie en ziektebeleving, zijn de gegevens die in het kader van een individueel zorgplan minimaal verzameld dienen te worden.
Externe factor(en)
Onderstaande gegevens over externe factor(en), zijn de gegevens die in het kader van een individueel zorgplan minimaal verzameld dienen te worden. Het gaat hier om bevorderende of remmende fysieke en sociale omgevingsfactoren. Deze indeling is gebaseerd op de ICF codering. Voor meer informatie: https://class.whofic.nl
Context samen beslissen/hulpvraag
De hieronder opgesomde hoofdonderwerpen en onderwerpen vormen de minimaal vast te leggen gegevensset. Vanzelfsprekend worden geen gegevens vastgelegd, die niet van toepassing zijn of niet beschikbaar of niet bekend (bijvoorbeeld omdat niet bekend welke voor- of nadelen en bepaalde behandeloptie heeft).
Relevante behandeloptie(s)
De hieronder opgesomde hoofdonderwerpen en onderwerpen vormen de minimaal vast te leggen gegevensset. Vanzelfsprekend worden geen gegevens vastgelegd, die niet van toepassing zijn of niet beschikbaar of niet bekend (bijvoorbeeld omdat niet bekend welke voor- of nadelen en bepaalde behandeloptie heeft).
Doel(en) en voorkeur(en)
De hieronder opgesomde hoofdonderwerpen en onderwerpen vormen de minimaal vast te leggen gegevensset. Vanzelfsprekend worden geen gegevens vastgelegd, die niet van toepassing zijn of niet beschikbaar of niet bekend (bijvoorbeeld omdat niet bekend welke voor- of nadelen en bepaalde behandeloptie heeft).
Prioritering en besluit(en)
De hieronder opgesomde hoofdonderwerpen en onderwerpen vormen de minimaal vast te leggen gegevensset. Vanzelfsprekend worden geen gegevens vastgelegd, die niet van toepassing zijn of niet beschikbaar of niet bekend (bijvoorbeeld omdat niet bekend welke voor- of nadelen en bepaalde behandeloptie heeft).
Afspraak/afspraken
De hieronder opgesomde hoofdonderwerpen en onderwerpen vormen de minimaal vast te leggen gegevensset. Vanzelfsprekend worden geen gegevens vastgelegd, die niet van toepassing zijn of niet beschikbaar of niet bekend (bijvoorbeeld omdat niet bekend welke voor- of nadelen en bepaalde behandeloptie heeft).
De meeste individuele zorgplannen (IZP's) zijn ontwikkeld voor veelvoorkomende aandoeningen zoals COPD, diabetes etc. Klik op onderstaande links voor voorbeelden van bestaande IZP's: